ANTIRRETROVIRALES Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH.

 

Patogénesis de la enfermedad relacionada con el VIH

Los virus de la inmunodeficiencia humana son lentivirus, una familia de retrovirus que ha evolucionado provocando una infección crónica persistente con inicio gradual de los síntomas clínicos, y aunque algunas células infectadas pueden albergar virus no replicantes durante años, en ausencia de tratamiento generalmente no hay un verdadero periodo de latencia viral después de la infección. Los seres humanos y los primates no humanos son los únicos hospedadores naturales de estos virus. 

Existen dos familias principales de VIH: la mayor parte de la epidemia involucra al VIH-1; el VIH-2 está más relacionado con el SIV y se concentra en el oeste de África. El VIH-1 y el VIH-2 tienen una sensibilidad similar a la mayoría de los fármacos antirretrovirales, aunque los NNRTI son específicos del VIH-1 y no tienen actividad contra el VIH-2. 

Estos pacientes tienden a presentar con más frecuencia, las llamadas infecciones oportunistas, ya que su cuerpo no procede a eliminar de manera correcta las infecciones por esta clase de virus como tenemos, por ejemplo:

Ciclo de vida:

Comprender el ciclo de vida del VIH es crucial para comprender la terapia racional de la infección por VIH.

Las siete etapas del ciclo de vida del VIH son: Enlace y fusión, transcripción inversa, integración, multiplicación, ensamblaje y gemación.

El VIH destruye gradualmente el sistema inmunitario al atacar y destruir los linfocitos CD4, un tipo de glóbulos blancos que desempeñan una función importante en la protección del cuerpo contra la infección. El VIH emplea el mecanismo de los linfocitos CD4 para reproducirse y propagarse por todo el cuerpo.

Algunos pacientes, denominados no progresores a largo plazo, pueden albergar VIH durante más de dos décadas sin un descenso significativo en el recuento de células CD4 periféricas o inmunodepresión clínica; esto puede reflejar una combinación de inmunogenética favorable del huésped y respuestas inmunes. Una pregunta relevante para el tratamiento es si la enfermedad por VIH es consecuencia única de la disminución de linfocitos CD4+.

-Principios de la quimioterapia para VIH-

El objetivo de la terapia es suprimir la replicación del virus tanto y durante el mayor tiempo que sea posible. El estándar de atención actual a nivel mundial es ofrecer tratamiento a todas las personas infectadas, siempre que sea posible (Organización Mundial de la Salud, 2015).

Se requiere una combinación de agentes activos para prevenir la resistencia a los medicamentos, análoga a las estrategias empleadas en el tratamiento de la tuberculosis. Las interrupciones prolongadas de los fármacos pueden permitir que el virus se replique de nuevo, lo que aumenta el riesgo de resistencia a los medicamentos y la progresión de la enfermedad.

El fracaso de un régimen antirretroviral se define como un aumento persistente en las concentraciones plasmáticas de RNA del VIH en un paciente con virus previamente no detectable, a pesar del tratamiento continuo con ese régimen. Esto indica resistencia a uno o más medicamentos en el régimen y necesita un cambio en el tratamiento.

Una complicación cada vez más reconocida de iniciar la terapia antirretroviral es la reacción inflamatoria acelerada a infecciones oportunistas o malignidades manifiestas o subclínicas. Este síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) se observa con mayor frecuencia al iniciar la terapia en individuos con recuentos bajos de CD4 o enfermedad avanzada por VIH. 

Las infecciones comúnmente asociadas con SIRI incluyen la tuberculosis y otras enfermedades micobacteriales, la criptococosis, las infecciones por el virus de la hepatitis y la neumonía por Pneumocystis 

Fármacos utilizados para el tratamiento de la infección por VIH

Comprensión del VIH y su tratamiento:

Fármacos utilizados para el tratamiento de la infección por VIH

Inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa 

Abacavir:

Vía de administración:  

Embarazo C /Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibe la transcriptasa inversa del VIH, lo que da lugar a la terminación de la cadena y a la interrupción del ciclo de replicación viral.

Efectos adversos: Fiebre, rash, fatiga, náusea, vómito, diarrea, hipotensión, acidosis láctica, esteatosis hepática.,

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Lactancia, insuficiencia hepática, obesidad.

Interaciones: Alcohol disminuye su eliminación aumentando su concentración plasmática.

Didanosina:

Vía de administracion: Oral

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibe la replicación viral y la transcriptasa inversa del VIH impidiendo la síntesis de ADN provírico. 

Efectos adversos: Neuropatía periférica, mareo, dolor abdominal, estreñimiento, hepatitis, pancreatitis. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Disfunción hepática, renal y embarazo.

Interacciones: Disminuye su efecto con antiácidos. Disminuye la efectividad de la ciprofloxacina, itraconazol y dapsona cuando se usan simultáneamente.

Emtricitabina:

Vía de administración: Oral

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Análogo sintético de citidina con actividad específica sobre VIH-1, VIH-2 y VHB. Inhibe de forma competitiva la transcriptasa inversa de VIH-1, produciendo la interrupción de la cadena de ADN. 

Efectos adversos: Acidosis lactica, hepatomegalia, hepatotoxicidad, neutropenia, rash, diarrea, cefalea, rinitis, astenia, tos, dolor abdominal, hiperglucemia.

Contraidicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Falla renal, hepatitis, agentes nefrotóxicos.

Interaciones:  Puede incrementar su toxicidad con atazanavir y tenofovir. 

Lamivudina:

Vía de administracion: Oral

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Activo frente a virus VHB y VIH. Actúa como sustrato de la polimerasa viral de VHB y como terminador de cadena de transcripción inversa viral.

Efectos adversos: Cefalea, neuropatía periférica, parestesias. tos, vértigo, insomnio y depresión. Náusea, diarrea, vómito, dolor abdominal, dispepsia y pancreatitis. Neutropenia, anemia y trombocitopenia. Alopecia. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Pancreatitis y daño renal.

Interacciones: Didanosina, pentamidina y zalcitabina pueden incrementar el riesgo de pancreatitis. El trimetoprima-sulfametoxazol puede aumentar sus efectos adversos.

Estavudina: 

Vía de administración: Oral

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Antivírico frente a VIH. Inhibe la transcriptasa inversa por competición con el sustrato natural timidina trifosfato y la síntesis de ADN viral. 

Efectos adversos: Astenia, trastornos gastrointestinales, cefalea e insomnio, neuropatía periférica, artralgia, mialgia y reacciones de hipersensibilidad, anemia y pancreatitis. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Enfermedad hepática o renal, alcoholismo.

Interacciones: Debe evitarse su asociación con fármacos que pueden producir neuropatía periférica, como la didanosina y la zalcitabina.

Tenofovir:

Vía de administración: Oral

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Es un nucleósido acíclico diester fosfonato análogo del monofosfato de adenosina. Inhibe la actividad de la transcriptasa reversa del VIH1. Lo anterior impide que continúe la elongación del DNA y en consecuencia el crecimiento del DNA viral.

Efectos adversos: Náusea, diarrea, astenia, vómito, flatulencia, mareo, rash, acidosis lactica, esteatosis hepática, hepatotoxicidad, hepatomegalia, falla renal, pancreatitis, osteomalacia.

Contraidicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Falla renal, disfunción hepática, hepatitis

 Interacciones: Puede incrementar su toxicidad con atazanavir, emtricitabina, análogos nucleósidos solos o en combinación con otros antirretrovirales.

Zalcitabina:

Vía de administración:  Oral

Sólo se deberá usar durante el Embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto / Lactancia evitar.

Mecanismo de acción: Inhibe la transcriptasa inversa del VIH.

Efectos adversos: Neuropatía periférica; se han identificado linfomas como consecuencia de la infección por VIH; fibrilación atrial, cardiomiopatía, ICC, HTA, palpitaciones, síncope, taquicardia; coordinación anormal, ataxia, parálisis de Bell, mareos, disfonía, dolor de cabeza, hipercinesia, hipocinesia, hipertonía, migraña, neuralgia, neuritis, convulsiones, estupor, temblores, espasmos, vértigo; dolor abdominal, anorexia, estreñimiento, diarrea, boca seca, dispepsia, disfagia, abdomen distendido, amilasa elevada, eructos, dolor esofágico, esofagitis, flatulencia, gastritis, hemorragia gastrointestinal, glositis, etc.

Interacciones: No se han observado interacciones farmacocinéticas importantes entre la zidovudina y la zalcitabina que se hayan confirmado clínicamente.  

Zidovudina: 

Vía de administración: Oral

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Antiviral frente a retrovirus, inhibe la transcriptasa inversa bloqueando la formación de ADN proviral.

Efectos adversos: Cefalea, fiebre, náusea, vómito, síndrome pseudogripal, ansiedad, anemia, neutropenia y leucopenia. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Depresión hematopoyética.

Interacciones: Diazepam, ácido acetilsalicílico, naproxeno, isoprinosina y clofibrato, disminuyen su biotransformación. 

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Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa

Delavirdina:

Vía de administración:

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo de la transcriptasa inversa del VIH-1.

Efectos adversos: Dolor de cabeza, fatiga; náusea, diarrea, vómito; Incremento ATL(SGPT), incremento ATS (SGOT); Rash, rash maculopapular, prurito.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad clínicamente significativa demostrada previamente a cualquiera de los componentes de la fórmula. 

Interacciones: Antirretrovirales, análogos nucleósidos, inhibidores de enzimas metabólicas.

Efavirenz:

Vía de administración: Oral

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Es un inhibidor selectivo no nucleósido de la transcriptasa reversa.

Efectos adversos: Náusea, vómito, mareo, diarrea, cefalea, alucinaciones, sueños anormales, fatiga y erupción cutánea.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Lesión del hígado, enfermedades psiquiàtrícas.

Interacciones:  Induce las enzimas microsomales hepáticas, por lo tanto favorece la biotransformación y disminuye la concentración plasmática de los medicamentos. Con terfenadina, astemizol, cisaprida, midazolam y triazolam aumentan efectos adversos. 

Nevirapina:

Vía de administración: Oral 

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibidor no nucléosido de la transcriptasa reversa de VIH. 

Efectos adversos: Erupciones cutáneas, estomatitis ulcerosa, hepatitis, fiebre, mialgias, fatiga, somnolencia, náuseas, sudoración, síndrome de StevensJohnson, necrolisis epidérmica tóxica. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. No utilizar con rifampicina y ketoconazol. 

Interacciones: Disminuye la concentración plasmática de indinavir, ritonavir, saquinavir y anticonceptivos orales por inducción enzimatica. 

Inhibidores de la proteasa del VIH

Amprenavir:

Vía de administración: Oral

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibidor competitivo de la proteasa del VIH-1. Previene el procesado de las poliproteínas precursoras virales gag y gag-pol por lo que da lugar a la formación de partículas virales no infecciosas. 

Efectos adversos: Rash, náusea, vómito, diarrea, sensación de adormecimiento peribucal, dolor abdominal, ocasionalmente síndrome de Stevens-Johnson, anemia hemolítica aguda. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.

Interacciones: Los antiácidos bloquean su absorción, la rifampicina inhibe su acción. Con la cisaprida, derivados de ergotamina,estatinas, antidepresivos tricíclicos y anticoagulantes aumentan sus efectos indeseables.

Atazanavir:

Vía de administración: 

Embarazo D / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Azapéptido inhibidor de la proteasa. 

Efectos adversos: Cefalea, insomnio, síntomas neurolépticos periféricos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náusea, vómito, ictericia, astenia. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.

Interacciones: Con rifampicina disminuye sus concentraciones plasmáticas; cisaprida, lovastatina y simvastatina, aumentan sus efectos adversos al combinarse con atazanavir.

Fosamprenavir:

Vía de administración: Oral

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: El fosamprenavir es la pro-droga del amprenavir. El amprenavir es un inhibidor competitivo no peptídico, de la proteasa del VIH. Interfiere con la capacidad de la proteasa viral para romper las poliproteínas precursoras necesarias para la replicación viral 

Efectos adveros: Náusea, vómito, diarrea, cefaleas exantema. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco

Interacciones: No se debe administrar fosamprenavir concurrentemente con medicamentos con ventanas terapéuticas estrechas y sean sustratos del citocromo p450 3ª 4(CYP 3ª 4). La co-administración puede causar inhibición competitiva del metabolismo de estos medicamentos y crear potencial de eventos adversos: Terfenadina, cisaprida, pimozida, triazolam, midazolam, ergotamina, dihidroergotamina, ergonovina y metilergonovina.

Indinavir:

Vía de administración: Oral

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibe proteasa de VIH-1 y VIH-2, lo que evita la escisión de las poliproteínas precursoras del virus; las partículas inmaduras resultantes no son infecciosas. 

Efectos adversos: Astenia, fatiga, dolor abdominal, regurgitación, diarrea, sequedad de la piel, prurito, erupción cutánea, alteraciones en el sentido del gusto, hiperbilirrubinemia y nefrolitiasis.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco y a los betalactámicos. 

Precauciones: Disfunción renal.

Interacciones: Ninguna de importancia clínica. 

Lopinavir / Ritonavir:

Vía de administración: Oral

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Lopinavir proporciona la actividad antiviral. Es un inhibidor de las proteasas del VIH-1 y VIH-2. La inhibición de la proteasa del VIH previene el corte de la poliproteina gag-pol, dando lugar a la producción de un virus inmaduro no infeccioso.

Efectos adversos: Diarrea, parestesias peribucales, disgeusia, náusea, cefalea, mialgias, insomnio, rash. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: No administrar conjuntamente con benzodiacepinas, derivados de ergotamina, neurolépticos, medicamentos que actúan sobre la motilidad intestinal, ni con antihistamínicos.

Interacciones: Aumenta la concentración plasmática con los inhibidores de la fosfodiesterasa, bloqueadores de los canales de calcio, estatinas e inmunosupresores. La administración concomitante con fármacos que inducen el CYP3A reduce sus efectos terapéuticos.

Nelfinavir 

Vía de administración:

Embarazo  B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Se une de reversiblemente a la parte activa de la proteasa del VIH, con lo que impide la división de poliproteínas precursoras virales, formándose partículas virales inmaduras, no infecciosas. 

Efectos adversos: Diarrea, flatulencia, náuseas, erupción cutánea/rash, aumento de ALT, AST y CK, neutropenia, disminución del recuento de neutrófilos. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Concomitancia con: fármacos de estrecho margen terapéutico sustratos de CYP3A4 como terfenadina, astemizol, cisaprida, amiodarona, quinidina, pimozida, triazolam, midazolam oral, derivados del cornezuelo, alfuzosina, sildenafilo en tratamiento de HTA pulmonar.

Precauciones: I.H./I.R. ausencia de datos. Seguridad/eficacia no establecidas con trastorno hepático subyacente importante, mayor riesgo de empeoramiento con hepatitis B/C crónicas, I.H.

Interacciones: Ver las contraindicaciones. 

Ritonavir:

Vía de administración: Oral

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Actúa como potenciador farmacocinético al inhibir de forma potente el metabolismo mediado por el CYP3A. Además, es un inhibidor peptidomimético de las aspartil proteasas del VIH-1 y VIH-2, induce la formación de partículas virales con morfología inmadura, incapaces de iniciar nuevos ciclos de infección. 

Efectos adversos: Astenia, cefalea, dolor abdominal, anorexia, diarrea, náusea, vómito, hipotensión, parestesias, rash y disgeusia. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hemofilia tipo A ó B.

Interacciones: Debe de vigilarse el uso concomitante con: opiáceos, antimicóticos, antagonistas del calcio, hipolipemiantes, macrólidos y antidepresivos tricíclicos, debido a efectos tóxicos o interacciones metabólicas. 

Saquinavir:

Vía de administración: Oral

Embarazo B / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo de la proteasa del VIH, impide la formación de partículas infecciosas y maduras del virus. 

Efectos adversos: Astenia, prurito, mareo, cefalea, náusea, vomito, flatulencia, dolor abdominal, constipación, fatiga, depresión, ansiedad, ulceración de la mucosa bucal, diarrea, artralgias y neuropatía periférica. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Diabetes mellitus, hemofilia, insuficiencia hepática e insuficiencia renal, en menores de 16 años y mayores de 60 años.

Interacciones:  La rifampicina, midazolam y la rifabutina, efavirenz, pueden disminuir las concentraciones del saquinavir. Aumenta las concentraciones de indinavir, nelfinarir, ritonavir,clindamicina, sildenafil, terfenadina, Con antimicóticos, anticonvulsivantes, antagonistas del calcio, se pueden incrementar los efectos tóxicos.

Tipranavir:

Vía de administración: Oral

Embarazo C / Lactancia evitar

Mecanismo de acción: Inhibidor no peptídico de proteasa de VIH-1. Inhibe la reproducción del virus evitando la maduración de las partículas virales.

Efectos adversos: Diarrea, náusea, fatiga, cefalea y vómito. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia hepática.