AGENTES ANTIMICÓTICOS

 

¿Qué es un antimicótico?

Es conocida como una sustancia que tiene como capacidad evitar la reproducción o el crecimiento de algunos tipos de hongos que incluso pueden provocar la muerte. Estos hongos son parte del colectivo de seres vivos que pueden presentar enfermedades en el ser humano.

Estos fármacos son una especie de moléculas que luchan con estos hongos llamados médicamente como «micosis» los cuales pueden infectar la piel, membranas mucosas, el pelo, las uñas y otras partes del cuerpo. Comúnmente estos hongos aparecen en zonas de maceración donde les gusta desarrollarse por ser calientes y húmedas lo cual propicia su desarrollo (entre los dedos de los pies, los pliegues de la piel en las personas con sobrepeso, el tracto digestivo).

Este fármaco viene en diferentes presentaciones, de uso local como cremas, ungüentos, champús o polvos, cuando el área afectada se encuentra disponible, como en el caso de candidiasis, boca, la piel o el cabello en los casos de tiña. No obstante, se administra de manera oral en el caso de ser tratamiento de hongos del tracto digestivo. 

 

Clasificación

1. Tópicos o locales
2. Sitemicos:

1. Infecciones generalizadas
2. Infecciones mucocutáneas

Video introductorio:

Antimicóticos: Clasificación - Sistemicos

Anfotericina B:

La anfotericina B es considerada la principal terapia antimicótica para las micosis invasoras graves, pero en la actualidad se cuenta con otros antimicóticos (p. ej., fluconazol, voriconazol, posaconazol, equinocandinas), que constituyen la terapia de primera elección en muchas de estas infecciones. Aunque la anfotericina B no tiene buena penetración en el líquido cefalorraquídeo, es aún eficaz para ciertas micosis, como la meningitis criptocócica.

Hay cuatro formulaciones de anfotericina B: C-AMB, ABCD, L-AMB y ABLC. 

Vía d administración: IV

Mecanismo de acción:

 

Actividad antimicótica: 

Tiene actividad clínica útil contra un amplio espectro de hongos patógenos, incluyendo Candida spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, Coccidioides spp., Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus spp., Penicillium marneffei, Fusarium spp. y Mucorales. La anfotericina B tiene actividad limitada contra el protozoo Leishmania spp. y Naegleria fowleri. El medicamento no tiene actividad antibacteriana. 

Efectos adversos:

• Nefrotoxicidad (más frecuente)
• Hipopotasemia
• Hipomagnesemia
• Supresión de la médula ósea

El compromiso renal es el principal riesgo del tratamiento con anfotericina B. Es importante controlar las concentraciones séricas de creatinina y el nitrógeno ureico en sangre antes del tratamiento y a intervalos regulares durante la terapia: varias veces a la semana durante las primeras 2 o 3 semanas, luego 1 a 4 veces al mes, según se considere necesario de acuerdo con la evaluación clínica. 

La anfotericina B tiene la característica única entre los antibióticos nefrotóxicos de no ser eliminada significativamente por vía renal y no acumularse si la insuficiencia renal empeora. 

Con frecuencia, la anfotericina B también inhibe la función de la médula ósea, lo que se manifiesta principalmente con anemia. La hepatotoxicidad u otros efectos no deseados son infrecuentes. 

Flucitosina:

La flucitosina es un fármaco antifúngico activo, con una estructura de pirimidina fluorada, parecida a la fluoruracilo. La flucitosina está indicada en el tratamiento de infecciones producidas por los siguientes microorganismos: Aspergillus sp.; Candida glabrata; Candida sp.; Cladosporium sp.; Cryptococcus neoformans; Cryptococcus sp.; Phialophora sp.; Sporothrix schenckii. y tiene un papel limitado en el tratamiento de infecciones fúngicas invasivas. 

Vía de administración: Oral

Mecanismo de acción: 

La flucitosina penetra en las células de los hongos donde es desaminada a fluoruracilo mediante una enzima denominada citosina desaminasa. Las células de los mamíferos son incapaces de producir esta conversión. El fluoruracilo compite con el uracilo interfiriendo con la síntesis de los nucleótidos pirimidínicos e interrumpiendo la síntesis del ADN y de las proteínas. La flucitosina también puede ser convertido a ácido fluorodeoxiuridilico que inhibe la enzimas timidilato sintasa y que también interrumpe la síntesis del ADN.

Actividad antimicótica: 

Tiene actividad útil contra Cryptoscoccus neoformans, especies del género Cándida y los hongos que causan cromoblastomicosis.

Contraindicaciones:

La flucitosina se deberá administrar con precaución en pacientes con supresión de la función médular ósea o con historia de enfermedades hematológicas debido a que este tipo de paciente es más susceptibles a los efectos mielosupresivos del fármaco. 

Efectos adversos:

• La flucitosina puede deprimir la médula ósea y provocar leucopenia y trombocitopenia. 
• Se han observado otros efectos adversos que incluyen erupción cutánea, náuseas, vómitos, diarrea y enterocolitis grave. 
• La toxicidad es más frecuente en pacientes con sida o azotemia (incluidos los que reciben al mismo tiempo anfotericina B) y cuando las concentraciones del fármaco en plasma superan los 100 µg/mL

Cerca del 80% de una dosis dada se excreta sin cambios en la orina; las concentraciones de orina están en el rango de 200 a 500 µg/mL. La t1/2 del fármaco es de 3-6 h en individuos normales y puede durar hasta 200 h en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con función renal disminuida es necesaria la reducción de la dosis; la CP debe medirse con periodicidad.

 

AZOLES: Incluyen dos clases amplias

IMIDAZOLES	TRIAZOLES
Clotrimazol Miconazol Ketoconazol Econazol Butoconazol Oxiconazol Sertaconazol Sulconazol	Terconazol Itraconazol Fluconazol Voriconazol Posaconazol Isavuconazol (experimental)
Efecto limitado	Espectro mayor
Efectos adversos graves	Menos efectos adversos
Escasa BD oral	Mayor DB oral

Mecanismo de acción: 

Los imidazoles y los triazoles perjudican la biosíntesis de ergosterol, lo que resulta en el agotamiento del ergosterol de la membrana y la acumulación del producto tóxico 14α-metil-3,6-diol, lo que lleva a la detención del crecimiento.

Actividad antimicótica:

Tienen actividad clínicamente útil contra C. albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, C. neoformans, Blastomyces dermatitidis, H. capsulatum, Coccidioides spp., Paracoccidioides brasiliensis y los hongos de la tiña (los dermatofitos). Aspergillus spp., Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Fusarium y Sporothrix schenckii son de susceptibilidad intermedia. Candida glabrata.

Resistencia:

En C. albicans, la resistencia al azol puede deberse en parte a la acumulación de mutaciones en ERG11, el gen que codifica la diana azol, 14-α-esterol desmetilasa.

Ketoconazol: 

Inhibe la biosíntesis del ergosterol dañando la pared celular y la permeabilidad de los hongos sensibles. 

Embarazo C / Lactancia evitar

Efectos adversos: Diarrea, náusea, vómito, ginecomastia, cefalea, fiebre, impotencia, irregularidades menstruales.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Alcoholismo, insuficiencia hepática y lactancia. 

Interacciones Los antiácidos, atropínicos y antihistamínicos H2 reducen su absorción. La rifampicina e isoniacida disminuyen el efecto antimicótico.

Itraconazol:

Vía de administración: Oral

Daña la membrana celular del hongo por inhibición de la biosíntesis de ergosteroles. Riesgo en el Embarazo D / Lactancia evitar

Efectos adversos: Diarrea, náusea, vómito, cefalea, fiebre, hipersensibilidad, puede producir hepatotoxicidad mortal.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia hepática, alcoholismo. 

Interacciones Con antiácidos, atropínicos y antihistamínicos se reduce su absorción. Con rifampicina e isoniazida disminuye su efecto terapéutico.

Fluconazol:

Vía de administración: I.V - Oral

Inhibe la conversión de lanosterol en ergosterol alterando la permeabilidad de las células fúngicas. Embarazo C / Lactancia evitar

Efectos adversos: Náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, disfunción hepática, síndrome de Stevens Johnson. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precauciones: Insuficiencia renal. 

Interacciones Puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fenitoína, sulfonamidas, warfarina y ciclosporina.

Voriconazol:

Vía de administración: I.V - Oral

Inhibidor de la citocromo P450 de los hongos, mediado por desmetilación del 14-α-esterol en la biosíntesis de ergosterol. 

Embarazo C / Lactancia 

Efectos adversos: Trastornos vasculares, fiebre, erupción cutánea, vómito, náuseas, diarrea, cefalea, edema periférico y dolor abdominal. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, administración simultánea con terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida, quinidina, rifampicina, carbamazepina, barbitúricos, ergotamina, dihidroergotamina, sirulimus. No administrar en menores de 2 años de edad. 

Precauciones: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, lactancia. 

Interacciones Administración concomitante con terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida, quinidina, rifampicina, carbamazepina, barbitúricos, ergotamina, dihidroergotamina, sirulimus.

Posaconazol: 

Inhibición de lanosterol 14 alfa-desmetilasa (CYP51), esencial en la biosíntesis de ergosterol 

Isavuconazol: 

El isavuconazol es la fracción activa formada tras la administración oral o intravenosa del sulfato de isavuconazonio. El isavuconazol demostró un efecto fungicida al bloquear la síntesis del ergosterol, un componente principal de la membrana celular fúngica, mediante la inhibición de la enzima dependiente del citocromo P450 lanosterol 14-alfa-desmetilasa, responsable de la conversión de lanosterol en ergosterol.

Equinocandinas

Son lipopéptidos cíclicos con un núcleo hexadepsipéptido. Tres equinocandinas están aprobadas para uso clínico: la caspofungina, la anidulafungina y la micafungina. Todas actúan a través del mismo mecanismo, pero difieren en las propiedades farmacológicas. 

Caspofungina:

Vía de administración: I.V

Inhibe la síntesis de la pared celular del hongo. 

Embarazo C / Lactancia evitar

Efectos adversos: Edema pulmonar, discracia sanguínea, hipercalcemia, hepatoxicidad, fiebre, náucea, vómito, cefalea, diarrea y anemia. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. 

Precaución: Disfunción hepática. 

Interacciones Ninguna de importancia clínica.

Micafungina: 

Inhibe de forma no competitiva la síntesis de 1,3- ß-D-glucano, un componente esencial de la pared celular fúngica. 

Efectos adversos: Leucopenia, neutropenia, anemia; hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia; cefalea; flebitis; náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal; incremento de: fosfatasa alcalina en sangre, AST, ALT, bilirrubina en sangre (incluyendo hiperbilirrubinemia) 

La micafungina está aprobada para el tratamiento de la candidiasis invasiva y la candidiasis esofágica y para la profilaxis en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas.

Anidulafungina:

Vía de administración: I.V

Es un lipopéptido semisintético, sintetizado a partir de un producto de fermentación de Aspergillus nidulans. No es metabolizada en el hígado, se degrada lentamente en condiciones de pH y temperatura fisiológicos a un péptido de anillo abierto. 

Embarazo B 

Efectos adversos Rubor/sofocos, prurito, exantema, urticaria, hipopotasemia, diarrea, elevación de ALT, fosfatasa sérica alcalina elevada y bilirrubina sérica elevada. 

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco o a otros medicamentos de la clase equinocandinas.

Precauciones: El contenido de etanol puede ser peligroso para aquellos que padecen de alcoholismo. Los pacientes con problemas hereditarios de intolerancia a la fructosa no deberán ser tratados con éste medicamento. La velocidad de infusión no deberá de superar el índice recomendable de 1.1 mg/min. 

Interacciones La anidulafungina no es un sustrato, inductor ni inhibidor de las isoenzimas del citocromo P450 clínicamente relevantes (1ª 2, 2B6, 2C8,2C9,. 2C19, 2D6, 3A).

Otros agentes antimicóticos sistemicos son: Griseofulvina - Terbinafidina 

 Antimicóticos: Clasificación - Tópicos

Son útiles para el tratamiento de muchas infecciones fúngicas superficiales, como las confinadas al estrato córneo, la mucosa escamosa o la córnea. Los ejemplos de infecciones que responden a la terapia tópica incluyen dermatofitosis (tiña), la candidiasis, la tiña versicolor, la piedra, la tiña negra y la queratitis fúngica.

Imidazoles tópicos y triazoles:

Son clases estrechamente relacionadas de fármacos que son agentes antimicóticos sintéticos que se usan tanto por vía tópica como sistémica.

Modos de administración: 

• Aplicación cútanea
• Aplicación vaginal
• Uso oral
  
  
  

 

Clotrimazol: La absorción de clotrimazol es inferior al 0.5% después de la aplicación a la piel intacta; de la vagina, es 3-10%. 

Está disponible como una crema, loción, polvo, solución en aerosol y solución al 1%; de 1 o 2% de crema vaginal; tabletas vaginales de 100, 200 o 500 mg; y trozos de 10 mg. Cura las infecciones por dermatofitos en 60-100% de los casos. Las tasas de curación en la candidiasis cutánea son 80-100%. En la candidiasis vulvovaginal, la tasa de curación suele ser superior al 80% cuando se usa el régimen de 7 días.

Econazol: Penetra con facilidad en el estrato córneo y logra concentraciones efectivas a nivel de la mitad del cuero cabelludo. Aproximadamente el 3% de los receptores experimenta eritema local, ardor, escozor o comezón. 

Miconazol: Penetra con facilidad en el estrato córneo de la piel y persiste durante más de 4 días después de la aplicación. Los efectos adversos de la aplicación tópica en la vagina incluyen ardor, picazón o irritación en aproximadamente 7% de los receptores, así como calambres pélvicos infrecuentes (0.2%), dolor de cabeza, urticaria o erupción cutánea. 

está disponible como crema, ungüento, loción, polvo, gel, aerosol en polvo y solución en aerosol al 2%

Se considera seguro durante el embarazo, aunque algunos expertos recomiendan evitar su uso vaginal.

Tioconazol: Es un imidazol comercializado para el tratamiento de Cándida vulvovaginitis. Se administra una dosis única de 4.6 g de pomada (300 mg de medicamento) al acostarse. 

Ciclopiroxolamina: Tiene actividad antimicótica de amplio espectro. Éste es un fungicida para C. albicans, E. floccosum, M. canis, T. mentagrophytes y T. rubrum. También inhibe el crecimiento de Malassezia furfur 

Haloprogina: Éste es un fungicida para diversas especies de Epidermophyton, Pityrosporum, Microsporum, Trichophyton y Candida. Durante el tratamiento con este fármaco, en ocasiones aparece irritación, prurito, sensación de ardor, vesiculación, aumento de la maceración y “sensibilización” (o exacerbación de la lesión) en especial en el pie si se usa calzado oclusivo. Se absorbe pobremente en la piel.

Tolnaftato: Es eficaz en el tratamiento de la mayoría de las micosis cutáneas causadas por T. rubrum, T. mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, E. floccosum, M. canis, M. audouinii, Microsporum gypseum y M. furfur, pero es ineficaz contra Candida. En la tiña del pie, la tasa de curación es de cerca del 80%, en comparación con alrededor del 95% para miconazol.

Naftifina: Tiene actividad fungicida de amplio espectro in vitro. Está disponible como una crema o gel al 1%. Es efectivo para el tratamiento tópico de la tiña crural y la tiña corporal; se recomienda la aplicación dos veces al día. El fármaco es bien tolerado, aunque se ha observado irritación local en el 3% de los pacientes tratados. 

Terbinafina:  Al 1% en crema o en espray, aplicada dos veces al día, es efectiva en la tiña corporal, la tiña crural y la tiña del pie. Es menos activa contra las especies de Candida y Malassezia furfur, pero la crema también puede usarse en candidiasis cutánea y tiña versicolor.